近日，贵州省人民政府印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》提出，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，开展职工医保门诊保障机制三年行动，确保到2023年年底，全省各统筹地区建立职工医保普通门诊保障制度，贵州职工医保由个人积累式保障模式转向社会共济保障模式。
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，用一句话概括，就是“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，群众需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，造成“有病的不够用，没病的不能用”“但凡要报销就得去住院”等问题。
此次改革的核心，是通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，以增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。
《意见》提出，建立健全普通门诊统筹保障机制。将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。年度起付标准(起付线)为每人每年150元左右，起付标准以下的门诊费用由参保人员个人支付，起付标准以上、年度最高支付限额(封顶线)以下的费用按规定比例报销。报销比例为一级及以下、二级、三级医疗机构分别报销70%、60%、50%左右。每人每年普通门诊可报销的额度不低于2000元。
职工门诊慢特病病种和医保政策也将进一步规范完善。《意见》提出，到2023年底，进一步扩大慢特病门诊病种范围，政策范围内支付比例保持在75%左右，将更多长期或终身需要在门诊治疗、对健康损害大、费用负担重的常见病、多发病、重大疾病纳入全省统一的慢特病门诊保障，持续推进全省范围内慢特病病种名称、办理标准和待遇政策的规范统一。适当放开符合条件的慢特病病种患者门诊就医定点医疗机构的数量限制，更好满足参保人员医疗需求。简化办理手续和流程，逐步将慢特病门诊资格认定延伸至二级及以上的定点医疗机构。
此次改革的一项重要制度安排，是改革职工医保个人账户。关于个人账户计入办法，《意见》明确，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度可逐年调整，2023年底前调整到统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%左右，对退休人员影响较大的统筹地区划入额度原则上不超过养老金平均水平的3%。各统筹地区个人账户调整后的划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导各统筹地区结合实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。
在个人账户使用上，此次改革适当拓宽使用范围。个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。但是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
