为全面落实党的二十届三中全会精神，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉。近年来，凤冈县卫生健康局始终坚持以党建为引领，秉持人民至上、生命至上的原则，牢固树立“大卫生、大健康”的理念，围绕全民健康网格化服务体系建设工作总目标，积极探索基层健康治理的全新模式，实现了“小网格”捍卫“大健康”，增进了人民群众在健康方面的获得感、幸福感和安全感。
构建慢性病健康服务综合管理网络架构
用过早餐，收拾好血压计、血糖仪、数据登记表格等物品，王寨镇卫生院新民院区的村医粱飞开始了一天的工作。他是新民村老寨组的一名网格员，主要负责该组51名高血压和3名高血糖“两高”患者的日常血糖、血压监测以及随访工作。来到新民村老寨组高血压患者梁官兴家中，几句简单的问候之后，粱飞熟练地操作起血压计测量血压。
“以前总是头晕，以为是年纪大导致的。就到村卫生室一测，发现血压偏高，村医立即联系上级医院，经过细致的诊断治疗，我被确诊为高血压。此后，村医嘱咐我按时服药，并安排了网格员每个月来家2至4次帮我测量血压，我的血压控制得相当不错。”新民村老寨组村民梁官兴开心地说。
凤冈县卫生健康局通过精准优化慢性病网格化管理服务模式，按照“县级医院—镇（街）卫生院—村卫生室”三级联动机制，全县设立慢性病管理中心1个，服务中心3个，管理服务中心14个，随访门诊179个，公卫网格288个。通过“1+1+N”组建家庭医生网格服务团队，网格医生聚焦于常规病症和养生保健等方面，给予线上线下的指导并进行健康科普；对于“一老一小”这类特殊群体，提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务；面对急危重症患者，负责协调转诊事宜。凭借“小网格”构建“大服务”，助力“大健康”，施行精准式的全民健康网格化服务，给网格内的群众带来疾病“防筛诊治康”整体性、连贯式的医疗卫生服务。
提升慢性病网格化管理团队成员的综合素养
“每家的健康档案、老年人的体检、慢性病的随访、儿童及孕产妇的健康管理……新建社区共有802名慢性病患者，要是在过去，我一个人根本忙不过来。”新建社区卫生人员王化金介绍，“如今社区划分为3个小网格，每个网格小组由3名医护人员组成，对辖区慢性病患者进行动态且全方位的健康管理，并完善自测管理手册以及汇总登记本”。
“作为网格长，主要负责督促网格员完成工作任务，根据网格员的信息反馈，一旦发现病情不稳定的患者，及时进行健康干预，倘若病情严重，要立刻向上一级管理员报告。我们随时都能撑握全镇慢性病患者的情况，减轻了网格员不少工作负担，更关键的是提高了工作效率。”新建镇卫生院公卫科科长吴金倩说。
为增强慢性病网格化管理团队成员的综合素养，凤冈县卫生健康局制定了《慢性病网格化培训管理制度》。按照逐级培训的原则，分别开展一二级管理机构的培训，再由一二级管理员组织开展三级管理员的培训。针对网格化管理团队成员的职责差异和个人素质不同，县级医院还对各级成员进行有针对性的培训。对于二级管理员，主要解读政策、制度和方针；对于三级管理员，主要开展基本医疗技术、基本公卫服务、组织协调能力、健康行为改善、健康素养提升、健康传播技巧等方面的培训教育。
让慢性病管理效果有“证”可循
永和镇鱼塘村的一位癫痫病患者，在网格医生进行随访时，患者血压控制不佳且出现头晕等症状，考虑患者有癫痫病史，随访医生立即将其转诊至永和镇卫生院慢病门诊进行就诊，医生根据其病史、血压情况及伴随症状进行对症处理，并叮嘱患者按时按量服药，低盐低脂饮食。作为慢病门诊的医生，当班医生定期在鱼塘村的网格化管理群中通过电话或微信进行随访管理，得知此事后，他让当地村医联系该患者。通过与村医及患者电话沟通，发现患者回家后症状减轻以后未规律服药，反复出现血压时高时低及头晕疼痛等情况。慢病门诊医生意识到情况不妙，因为高血压并伴有癫痫患者，反复血压恶化极可能加重癫痫发作，还可能造成心脑血管疾病，甚至生命危险。于是，他当天联系作为三级管理员的永和镇卫生院鱼塘村卫生室慢病项目负责人，通过提醒患者规律服药，定期随访监测患者血压情况，全力为患者健康保驾护航。凤冈县2024年第三季度高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率分别达到88.99%和86.49%，患者服务满意度均达90%以上。2023年基层诊疗人数1315299人，全县总诊疗人数2085726人，占比63.06%，基层诊疗人数较往年持续增加。
不同人群的分级诊疗，使凤冈县紧密型县域医共体慢性病管理的每个环节都得以落实，也让“县、镇（街）、村”三级诊疗服务体系的运行更加顺畅。慢性病的管理过程固然关键，但管理效果如何检验？为此，凤冈县紧密型县域医共体构建了“过程+结果”的公共卫生考核模式，通过“平均寿命”和“慢性病平均死亡年龄”这两个指标，让慢性病管理效果有“证”可循。
凤冈县卫生健康局通过实施“一体两翼”战略，合理运用并整合县、镇（街）、村三级医疗卫生资源，形成紧密型县域医共体。“一翼”是医疗服务，通过提高医疗技术水平和服务能力，解决患者看病远、看病难、看病贵的问题。另一“翼”是公共卫生服务，以基本公共卫生服务为切入点，让群众少生病或不生病的成效显现。 （陈伯练）
